《建立健全盤(pán)錦市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案的通知》政策解讀
根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）、《遼寧省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全全省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》（遼政辦發(fā)〔2021〕39號(hào)）等文件要求，我市為完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，以政府辦公室名義制定了《建立健全盤(pán)錦市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施方案》），明確了建立門(mén)診共濟(jì)保障功能、改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法等重點(diǎn)改革措施，提高基金使用效益，減輕群眾門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
一、出臺(tái)背景
我市職工醫(yī)保從2002年開(kāi)始建立，實(shí)行統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式，統(tǒng)籌基金保障住院和門(mén)診特種病，個(gè)人賬戶保障門(mén)診檢查和藥品等費(fèi)用支出。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，個(gè)人賬戶的局限性逐步凸顯，減輕門(mén)診負(fù)擔(dān)效果不明顯：一是個(gè)人賬戶管門(mén)診的功能已經(jīng)逐漸減弱，保障功能不足；二是個(gè)人賬戶資金為個(gè)人使用，缺乏共濟(jì)功能，整體使用效率不高，統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)失衡。
建立職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，目的是強(qiáng)化互助共濟(jì)，通過(guò)調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門(mén)診共濟(jì)保障，提高參保人員門(mén)診待遇，減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
二、主要內(nèi)容
（一）實(shí)施普通門(mén)診統(tǒng)籌制度。普通門(mén)診年度起付標(biāo)準(zhǔn)300元，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額3000元，并根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)和類型，設(shè)置差異化統(tǒng)籌基金支付比例，其中：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職職工50%、退休人員55%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職職工55%、退休人員60%；一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職職工60%、退休人員65%；傳染病、精神疾病等專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例在此基礎(chǔ)上相應(yīng)提高5%。
（二）規(guī)范門(mén)診特種病待遇。按照全省建立健全統(tǒng)一門(mén)診慢特病保障機(jī)制工作的安排部署，及時(shí)規(guī)范我市門(mén)診慢特病病種范圍、鑒定標(biāo)準(zhǔn)和支付范圍。符合條件的參保人員可同時(shí)享受普通門(mén)診統(tǒng)籌和門(mén)診慢特病待遇，其待遇標(biāo)準(zhǔn)分別執(zhí)行。
（三）調(diào)整個(gè)人賬戶劃撥。用人單位繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。享受統(tǒng)賬結(jié)合待遇的在職職工（含靈活就業(yè)人員）個(gè)人賬戶按照本人職工醫(yī)保參保繳費(fèi)基數(shù)的2%計(jì)入；享受統(tǒng)賬結(jié)合待遇的退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為2022年度全市退休人員基本養(yǎng)老金月平均水平的2%。
（四）明確個(gè)人賬戶適用范圍。一是主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用，二是可以支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，三是可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等個(gè)人繳費(fèi)。
三、出臺(tái)意義
《實(shí)施方案》的執(zhí)行將實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用保障模式的轉(zhuǎn)變，補(bǔ)齊我市職工醫(yī)保普通門(mén)診費(fèi)用保障的制度短板。通過(guò)建立新的保障機(jī)制，將原來(lái)需要參保人員支付的普通門(mén)診費(fèi)用納入報(bào)銷范圍，實(shí)施個(gè)人賬戶在家庭成員之間的共享，達(dá)到了提升制度效能，支持基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展和支持醫(yī)療資源利用，優(yōu)化基層醫(yī)療服務(wù)資源配置，通過(guò)將普通門(mén)診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷來(lái)增強(qiáng)醫(yī)保基金的保障功能，提升基金使用效率，提高門(mén)診的醫(yī)療服務(wù)可及性，減輕參保人員特別是老年人門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。
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