《關(guān)于調(diào)整職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌有關(guān)政策的通知》的政策解讀
一、調(diào)整背景
職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌改革近兩年來，滿足了參保職工普通門診醫(yī)療待遇需求，通過改革，個人賬戶基金置換醫(yī)保統(tǒng)籌基金共計5億元，當期門診統(tǒng)籌支出近3億元，基金結(jié)余率較高，按照《關(guān)于完善職工醫(yī)保門診共濟保障政策措施的指導(dǎo)意見》（遼醫(yī)保發(fā)〔2023〕13號）“各統(tǒng)籌區(qū)要根據(jù)改革實施效果評估結(jié)果及醫(yī)保基金運行情況，優(yōu)化完善起付標準、支付比例和年度最高支付限額等待遇政策，逐步提高實際報銷水平，確保個人賬戶減計置換資金主要用于保障普通門診統(tǒng)籌待遇”。鑒于我市統(tǒng)籌基金當期結(jié)余率過高的實際情況，以及與周邊城市待遇標準對比后，綜合考慮我市基金運行情況，需要提高職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇水平。同時，經(jīng)市政府2025年重點民生實事專題會議確定，擬將此項待遇調(diào)整作為2025年度民生實事項目。
二、調(diào)整意見
經(jīng)我局向遼寧省醫(yī)保局請示備案，并按照上級部門函復(fù)意見，現(xiàn)提出如下建議：自2025年1月1日起，盤錦市職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌年度最高支付限額由3000元/年提高至4000元/年；自2025年4月1日起，與基層醫(yī)療機構(gòu)進行家庭醫(yī)生簽約的職工醫(yī)保參保人員，在簽約基層醫(yī)療機構(gòu)的門診統(tǒng)籌報銷比例上調(diào)10%。經(jīng)測算，提高職工門診統(tǒng)籌報銷比例及最高支付限額，預(yù)計此項政策調(diào)整將減輕參保人門診醫(yī)療負擔(dān)1000萬元，調(diào)整后基金結(jié)余略有下降，基金運行仍保持平穩(wěn)。
解讀單位：市醫(yī)保局
解讀人：齊賀
解讀電話：0427-2978005
原文：《關(guān)于調(diào)整職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌有關(guān)政策的通知》(盤醫(yī)保發(fā)〔2023〕12號）
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